El parto
prematuro es el mayor desafió clínico actual de la Medicina Peri-natal. La mayor
parte de las muertes neonatales ocurren en recién nacidos prematuros, y la
prematuridades un factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad, con sus
repercusiones familiares y sociales.
Existe un
aumento de la tasa de prematuridad en los países desarrollados, que reflejan
solo el aumento de la tasa de incidencia, sino también los cambios en la práctica
asistencial a estos neonatos, con avances de los cuidados obstétricos y
neonatales, que permite la supervivencia de neonatos cada vez más inmaduros.
Desde el punto de vista estadístico hay que tener en cuenta la limitación de la
clasificación tradicional en aborto,muerte fetal y muerte neonatal precoz, y de
las diferentes legislaciones nacionales, que establecen limites de
obligatoriedad de registro, con edad gestacional (EG) descendente a tenor de
las supervivencias conseguidas.
Un
recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de
gestación2, siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días,
más menos 15días.
. La
dificultad de conocer inequívocamente la EG, justificó el uso del peso al
nacimiento como parámetro de referencia, para clasificar al neonato como “bajo
peso al nacimiento” el inferior a 2.500 gr. y los subgrupos de “muy bajo peso
al nacimiento” a los de peso inferior a 1500 gr. y de “extremado bajo peso” al
inferior a 1000 gr. Al establecer la relación entre los parámetros de peso y
EG, podemos subdividir a la población de preterminos, en peso elevado, peso adecuado
y bajo peso para su EG, situación que condicionara la probabilidad de
determinada morbilidad postnatal.
SECUELAS Y SEGUIMIENTO
Dada la mayor frecuencia de alteraciones del desarrollo en la población de preterminos, (capítulo 29), se hace necesario establecer programas de seguimiento protocolizados en especial para los preterminos de menor peso. Resumimos a continuación los cuidados que
deben seguirse.
– Atención nutricional y seguimiento de su crecimiento, disponiendo de estudios longitudinales y tablas de referencia (19,20,21)El objetivo nutricional inmediato es obtener crecimiento semejante al intrauterino, pocas veces conseguido. Alteraciones nutricionales específicas evolutivas incluyen raquitismo, osteopenia y anemia.
– Atención a la discapacidad motora, sensorial y dificultades para el aprendizaje. El riesgo de parálisis cerebral en los preterminos de muy bajo peso es del 10%, distribuida en tercios iguales entre las formas leve, moderada y grave; Las alteraciones sensoriales incluyen el seguimiento oftalmológico y auditivo. Atención a los problemas del comportamiento y del aprendizaje cuya incidenciales mayor que en la población
general.
– Integración socio-familiar: a menudo en ambientes problemáticos desde el punto de vista social, económico o cultural, con conductas parenterales variadas que frecuentemente tienden a la sobre protección. En el otro extremo aparecen conductas negligentes que incluyen el maltrato; en una serie propia encontramos una alta prevalencia de accidentes afectando a un 10% de los preterminos termino, en los de peso inferiores a 1500 gr. Se insistirá en corregir otros factores asociados, como el tabaquismo, la contaminación ambiental, la temperatura alta, el abrigo excesivo o la postura durante el sueño.
– Las infecciones respiratorias de vías altas repetidas condicionan frecuentes reingreso, en especial en los pacientes afectos de bronco displasia. Se indicaran medidas higiénicas y sanitarias, aislamiento de individuos infectados, evitar el hacinamiento y demorar la escolarización hasta los 2 años.
– Mayor incidencia de angiomas cutáneos, tuberosos o en fresa, en crecimiento durante los primeros meses de vida, desaparecen espontáneamente a los 4 o 5 años de vida, dejando una cicatriz blanquecina..
– La aparición de hernias inguinoescrotales, son mas frecuentes cuanto menor es la edad de gestación. Por debajo de 32 semanas la frecuencia es similar en ambos sexos, con posterioridad más prevalente en varones. La cirugía esta indicada y debe ser programada.
– Deformidad craneal escafocefalica producto del apoyo lateral mantenido, secundario a la hipotonía cervical del pre-termino; hipoplaxia maxilar y paladar ojival que condicionara mal posición dental y mal-oclusión con necesidad de ortodoncia a los 5 o 6 años de vida. Las deformidades craneales acentuadas de origen prenatal, como ocurre en los preterminos gemelares, deben ser referidas para valoración ortopédica.
(Rodríguez, M, & Garcia., 2008) “recuperado en” file:///C:/Users/USER/Downloads/El%20recien%20nacido%20prematuro.
COMENTARIO
A lo largo
del tiempo se han ido desarrollando numerosas estrategias que han mostrado
tener impacto sobre la morbimortalidad del prematuro extremo, tales como, la
organización del cuidado perinatal, la regionalización, el lugar de nacimiento,
el contar con UTI neonatal, la conducta proactiva, las redes neonatales. Con
este continuo progreso del cuidado perinatal y con una conducta activa en el
momento de nacer el límite de la viabilidad se ha trasladado hacia edades
gestacionales menores permitiendo que RN de 22 a 24 semanas sobrevivan. Hay un
acuerdo internacional de que no se espera sobrevida en menores de 22 semanas36.
Los RN
menores de 24 semanas, tienen alta posibilidad de fallecer durante el primer
año de vida y los que sobreviven aproximadamente la mitad de ellos tienen
alteraciones de diferente grado en el neurodesarrollo.
El cuidado
de esto RN implica decisiones éticas, sociales, médicas y económicas complejas.
Es probable
que no cambie el límite de la viabilidad, se ha mejorado la sobrevida, sin
embargo, debe progresar también la calidad del cuidado perinatal de manera de
mejorar el pronóstico de los RN prematuros extremos. El cuidado de estos RN
niños y futuros adultos afecta a todas las áreas y disciplinas de la medicina.
Hacia el
futuro se espera un mejor conocimiento de los factores genéticos que
predisponen al parto prematuro y el desarrollo de estrategias que permitan su
prevención, mientras no se logre esto laNeonatologíadebe seguir avanzando de
manera de mejorar el pronóstico de estos RN y permitir que todos reciban una
atención en el nivel más alto de competencia.
CONCLUSIÓN.
La
asistencia de un parto prematuro debe ser realizado en un centro perinatal
altamente calificado con atención multidisciplinaria obstétrica y neonatal.
Las unidades
peri-natales deben contar con protocolos actualizados de prevención y
tratamiento del parto prematuro con claros criterios del uso de corticoides
antenatal, tocolíticos, etc.
Correcta
valoración del estado de salud del feto y riesgos asociados que pudieran
existir.
Estimación
prenatal lo más precisa posible de la madurez del feto. La variación en la
estimación prenatal del peso fetal mediante eco grafías puede ser de 10 a 20%,
de modo que al estimar que un feto pesa 600 g puede pesar realmente 500 ó 700
g. Estas diferencias de peso o variaciones de la edad gestacional de 1 a 3
semanas tienen serias variaciones en la sobre vida y morbilidad.
Se debe
hacer un análisis de los riesgos y pronósticos a corto y largo plazo ponderados
en relación a datos propios de la unidad y de los datos publicados en la
literatura médica.
Al momento
de nacer pueden cambiar las condiciones estimadas prenatal mente y será
necesario modificar las decisiones previas.
